Réformer le secteur de la santé, l’apport indispensable des théories de l’innovation

Le secteur de la santé nous intéresse tous, pour des raisons évidentes. Selon l’INSEE, les dépenses de santé représentent 193 milliards d’Euros, soit plus de 10% du PIB en France, et près de 15% aux États-Unis. Le déficit de la sécurité sociale atteindra 27 milliards d’euro pour 2010. La réforme des systèmes de santé et de leur financement est une priorité depuis longtemps pour de nombreux gouvernements, notamment aux États-Unis, en France, et en Grande Bretagne. Pourtant, aucun ne semble trouver de solution satisfaisante; année après année les comptes se dégradent et la seule solution de court terme appliquée est la réduction des remboursements et l’augmentation des cotisations.

Conférences, études et bien sûr ouvrages se multiplient naturellement sur la question. Paru l’année dernière aux États-Unis, l’un d’entre eux a fait l’effet d’une bombe. Il s’agit de « The Innovator’s prescription » (la prescription de l’innovateur) de Clayton Christensen, Jerome Grossman et Jason Hwang. Ces deux derniers sont médecins, et le premier un spécialiste mondialement reconnu de l’innovation.

Quel rapport me direz-vous? En fait le livre est né de deux observations: la première est que la santé subit une transformation profonde, et que le mécanisme qui en est la cause est le même que celui qui a transformé d’autres industries avant: c’est le mécanisme de l’innovation de rupture. La seconde observation est que la limitation principale des tentatives de réforme du secteur de santé provient de ce que le problème a été mal posé. Le vrai problème, dans le débat actuel comme d’ailleurs dans toute discussion académique, est de définir correctement les catégories avec lesquelles on discute. Or le débat a été entièrement mené sur l’opposition entre une solution publique et une solution privée, ce qui selon les auteurs est une erreur. Mal poser le problème c’est bien sûr s’empêcher de bien le résoudre. Ou, comme disait Camus, « Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur du monde. »

Selon les auteurs, l’ innovation de rupture, agent de transformation, repose sur trois éléments:

  1. Un développement de la technologie et du savoir en général du domaine;
  2. De nouveaux modèles économiques;
  3. Un nouveau réseau de valeur.

Regardons comment ces trois éléments s’appliquent au secteur de la santé:

1. Un développement de la technologie et des connaissances médicales en général

Le formidable développement des connaissances dans le domaine médical depuis un siècle est un fait connu, mais dont on ne mesure pas nécessairement les conséquence. Historiquement, le peu de compréhension que les scientifiques ont eu du fonctionnement de notre corps a fait que la médecine est intuitive, principalement administrée par des médecins, experts dont la formation est longue et dont le travail repose principalement sur le diagnostic intuitif et la reconnaissance de phénomènes-types, amélioré par les années de pratique. Le développement des connaissances et la meilleure compréhension de ces phénomènes a toutefois permis à certaines maladies d’évoluer vers un domaine empirique, plus systématique, où l’accumulation de données permet de vérifier que certains traitements fonctionnent mieux que d’autres, sans que l’on sache nécessairement pourquoi. Lorsqu’une maladie est précisément identifiée et ses mécanismes connus, il devient possible de développer un traitement statistiquement efficace, et la maladie passe dès lors dans le domaine de la médecine de précision. Le mal de tête, soigné par l’aspirine, est un exemple typique.

Le mécanisme fondamental de la rupture est le suivant: Condition après condition, le formidable développement des connaissances médicales et de la technologie accélère le passage d’une médecine entièrement intuitive à une médecine entièrement de précision. Ce passage progressif entraîne deux changements importants. Le premier est une simplification inéluctable des traitements: Des affections initialement traitées par des spécialistes au stade intuitif peuvent être prises en charge par des généralistes au stade empirique, puis par des infirmières, voire par les patients eux-mêmes, au stade de précision. Le second changement, très lié au premier, est un abaissement continu des coûts de traitement. Il est beaucoup moins cher de faire soigner par une infirmière avec des médicaments de précision que de mobiliser un spécialiste dans un hôpital. Pour une condition donnée, les traitements deviennent donc plus fiables, moins chers, et plus accessibles. Le test de grossesse illustre parfaitement cette simplification inexorable: Avant 1960, le test impliquait la mort d’un lapin quand ce n’était pas simplement de la magie noire. A partir de 1960, une femme se rendait chez le médecin pour des analyses de laboratoire nécessitant des experts manipulant des substances dangereuses. Aujourd’hui, il suffit d’acheter un test à 10€ dans une pharmacie, et le test prend quelques minutes.

2. De nouveaux modèles économiques

La simplification et l’abaissement des coûts ne se sont cependant pas encore traduits dans les faits. Pourquoi cela? Selon Christensen, Grossman et Hwang, cela tient au fait que la dispense des soins est restée figée dans un système basé sur deux modèles économiques: l’hôpital et le cabinet de médecine, tous deux ayant été inventés il y a un siècle lorsque la médecine était exclusivement au stade intuitif. Reprenant la question à zéro, les auteurs estiment qu’on peut distinguer trois modèles économiques possibles en médecine: Fournisseur de solution, processus à valeur ajoutée, et facilitateur de réseau.

  • Fournisseur de solution: Les fournisseurs de solutions sont formés et structurés pour diagnostiquer et résoudre des problèmes uniques et complexes. Ce sont par exemple les consultants, sociétés de service, avocats, etc. Les hôpitaux et les médecins ont émergé historiquement comme des fournisseurs de solutions, en cohérence avec l’aspect intuitif de la médecine. Typiquement, les fournisseurs de solutions s’engagent sur les moyens, non les résultats, et sont donc payés en honoraires. Plus vous êtes malades, plus ils gagnent d’argent.
  • Processus à valeur ajoutée: Un modèle de processus à valeur ajoutée consiste à transformer un actif en un actif ayant une valeur supérieure. Ce sont par exemple les restaurants, fabricants de voitures, etc. Dans le domaine médical, une clinique spécialisée dans le traitement des hernies comme Shouldice, au Canada, est un exemple de tel modèle: Shouldice opère les hernies, et ne sait rien faire d’autre. La clinique vous accueille dès lors que le diagnostic de hernie est établi, et vous ressortez trois jours après. La traitement de hernie étant désormais arrivé au stade de la précision, Shouldice est simplement une usine à traiter les hernies. Nul spécialiste, simplement des chirurgiens qui pratiquent tellement d’opérations de hernies au sein d’un processus tellement codifié que le coût et le taux d’insatisfaction ou de non-guérison sont substantiellement plus bas que ceux des hôpitaux. Typiquement, les acteurs à valeur ajoutée s’engagent sur le résultat, et non pas sur les seuls moyens, car leur approche industrielle leur permet de garantir celui-ci. Si vous êtes guéris, ils gagnent de l’argent.
  • Facilitateur de réseau: A la base, un facilitateur de réseau organise l’échange entre participants en créant de la valeur à partir de la notion de mutualisation. Une assurance ou une mutuelle sont des exemples typique de ces acteurs. Ils se rémunèrent sous forme de cotisation payées par les membres du réseau. On imagine que ce type d’acteur est particulièrement adapté au cas de ceux qui souffrent de maladie chronique, même s’ils ne sont pas encore développés actuellement. Au contraire des médecins qui gagnent de l’argent quand les gens sont malades, les réseaux peuvent être structurés de manière à avoir intérêt à ce que leurs membres soient en bonne santé. En échange d’une cotisation fixe, à charge des réseaux de faire en sorte d’atteindre cet objectif.

3. Un nouveau réseau de valeur.

Le troisième élément de rupture est la création d’un nouveau réseau de valeur autour des trois modèles économiques que nous venons de décrire. Les recherches de Christensen ont montré depuis longtemps que la principale difficulté des innovateurs est qu’ils tentent souvent de forcer une innovation de rupture dans un réseau de valeur existant. Inévitablement, celui-ci absorbe l’innovation comme des sables mouvants. Au contraire, les innovateurs qui réussissent créent, ou contribuent à créer, un nouveau réseau de valeur. C’est ce qu’ont fait Edison avec l’électricité ou Ford avec l’automobile.

Le réseau de valeur du secteur de la santé est actuellement organisé de manière modulaire autour de deux acteurs principaux: l’hôpital et le cabinet de médecine, auxquels s’ajoute l’organisme d’assurance santé, privé ou public. Chacun de ces acteurs peut améliorer son fonctionnement de son côté en vertu de cette modularisation. Le médecin peut s’acheter un nouvel ordinateur et l’hôpital un nouveau scanner. Mais l’amélioration du système nécessite une révision complète de ce réseau. Cela passe par l’inclusion de nouveaux acteurs et par la redéfinition du rôle des acteurs existants. Organisé autour du dossier médical informatisé conservé dans un format ouvert, le réseau fait intervenir les trois types d’acteurs mentionnés ci-dessus: fournisseurs de solutions, processus à valeur ajoutée, et facilitateurs de réseaux, employeurs, réseaux de patients, etc.

La création de ce nouveau réseau de valeur passera en partie par l’intégration par les entreprises de la gestion de la santé de leurs employés, qui répondra au désengagement progressif des organismes sociaux dont les déficits entraînent inexorablement une baisse des prestations. Les employeurs seront donc de plus en plus tentés d’intégrer la gestion de la santé de leurs employés en partenariat avec des réseaux qui « ‘profitent de la bonne santé de leurs membres, plutôt que de leur maladie ». Elle passera également par des réformes, la législation étant à l’heure actuelle l’un des principaux points de blocage de l’évolution du réseau.

Conclusion

L’ouvrage fourmille d’observations perspicaces, trop nombreuses pour être toutes rapportées ici. J’en mentionne une, que je trouve passionnante: le processus d’autorisation de mise sur le marché d’un médicament repose en partie sur le fait que ce dernier doit avoir une efficacité minimale. Or le glissement d’une médecine intuitive vers une médecine de précision nous permet de découvrir que ce que nous groupions autrefois sous une même nom de maladie correspond en fait à des maladies différentes. On observe donc une fragmentation progressive en sous-maladies touchant des populations restreintes. C’est par exemple le cas du diabète. En exigeant d’une même drogue qu’elle soigne « tout le monde », le processus d’autorisation de mise sur le marché empêche le développement de ces médicaments « de précision ». Autrement dit, le processus reste au stade de la médecine intuitive alors que de nombreuses maladies ont évolué au stade empirique et de précision.

Pour conclure, la lecture de « Innovator’s prescription » ne peut qu’être fortement recommandée. L’ouvrage est riche, très documenté, et, comme toujours avec Christensen, les notes de fin de chapitre sont souvent aussi intéressantes que le corps de texte lui-même pour le lecteur qui souhaite approfondir un point. Vous ne pourrez le faire qu’en anglais malheureusement: Une nouvelle fois, on regrettera que malgré l’apport fondamental sur les théories de l’innovation de Clayton Christensen, aucun de ses ouvrage n’a encore été traduit en français. Il est vrai que le livre est écrit dans le contexte américain et que le système français est différent, mais les pistes tracées sont néanmoins utiles. L’effort en vaut cependant la peine, d’autant que les enseignements du livres vont bien au-delà du seul secteur de la santé.

J’utilise ici le terme d’innovation de rupture. la distinction entre innovation de rupture et innovation radicale est importante, voir mon billet sur cette distinction.

Lien Amazon pour Innovator’s prescription.

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6 réponses à “Réformer le secteur de la santé, l’apport indispensable des théories de l’innovation

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